PERDICI MEMBERSHIP

FORM PENDAFTARAN ANGGOTA

Dengan mengisi form pendaftaran dibawah ini, pendaftar mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PERDICI dan menyatakan bersedia untuk mematuhi AD/ART PERDICI serta ketentuan lain yang berlaku. Permohonan akan dievaluasi dan diputuskan oleh Pengurus Pusat PERDICI.

FORM PENDAFTARAN ANGGOTA

Nama Lengkap (termasuk gelar) *

Gender / Jenis Kelamin *

Tempat Lahir (Kota) *

Tanggal Lahir *

Alamat Kontak *

Kode Pos *

Telephone / Mobile *

Alamat Email *

Bekerja di Instansi / RS (1) *

Sebagai Intensivist / Non-Intensivist (1) *

Bekerja di Instansi / RS (2)

Sebagai Intensivist / Non-Intensivist (2)

Bekerja di Instansi / RS (3)

Sebagai Intensivist / Non-Intensivist (3)

Nomor Keanggotaan IDI *

Dokter Specialis: *

Lulusan Center Pendidikan KIC/Intensivist *

Tanggal Lulus Pendidikan KIC/Intensivist *

Nomor STR KT sebagai KIC/Intensivist *

4 + 0 = ?Please prove that you are human by solving the equation *